2022年，在连州市委、市政府的正确领导下，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，深刻领会新时代推进法治中国建设战略部署，全面推进法治政府建设，现将有关工作情况报告如下。

一、强化学习，切实履职

（一）为深入学习贯彻党的二十大精神，深刻领会新时代推进法治中国建设战略部署，强化学法用法意识，局主要领导亲自抓、分管领导具体抓，把法治建设作为年度重要工作部署，从领导体制和工作机制上确保了依法行政和法治政府建设的工作力度。针对医疗保障服务领域的重大政策、重大部署召开专题会议，就依法行政重点任务和阶段性工作展开讨论研究，对重点问题、重点工作和重要制度建设，主要领导亲自过问、亲自推进、亲自把关。

（二）主动引领深入学习宣传习近平法治思想，对习近平总书记《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想概论》《习近平法治思想学习纲要》《中国共产党百年法治大事记（1921年7月-2021年7月）》等读物展开学习，同时要求就习近平法治思想学习情况发表学习心得和体会，真正将习近平法治思想与工作实践相结合起来。

（三）2022年度局主要领导全面履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设工作。在2022年开展的行政立案处罚案件和行政检查案件中，局主要负责人对相关行政执法文书均全面过目、详细了解案件情况，涉及重大问题通过局班子扩大会议进行研讨后决定，并按照文书要求签发意见。

（四）认真对照《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》、《广东省法治政府建设实施纲要》做好依法行政工作，同时注重对医疗保障领域新制定、新修改的部分法规条例开展深入学习，《医疗保障基金使用监督管理条例》、《广东省医疗保障局权责清单（2022修订版）》、《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》、《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》等规范性文件的学习，理论联系实际融会医疗保障服务工作，全面依法推进医疗保障政策规范落实，健全社会基本公共服务体系，提升医疗保障服务水平，推动基本公共服务。深化打击欺诈骗保工作的广度和深度，切实规范医疗服务行为，有效维护医保基金安全，保障公民医保合法权益，切实履行推进法治政府建设领导职责。

二、依法行政，提升服务

加强行政规范化办公办文，严格执行《广东省行政规范性文件管理规定》等有关要求，严控发文数量，严格遵守执法程序，对制发的政策性文件，依法落实行政规范性文件合法性审核。认真开展规范性文件清查、办理工作，针对近年来的规范性文件进行专项清理工作。逐步推行清单管理，对权责清单列明的事项，依法行政，全面推行政务服务告知承诺制等便民服务，认真执行行政执法“两平台”应用，切实提高政府服务效能。

持续推进政务服务事项标准化、规范化、便利化，推进更多高频医保经办业务服务事项“省内通办”“跨省通办”强化政务服务全流程通办。全面推广电子医保卡的激活和使用，推广异地住院网上备案的全覆盖，推广城乡居民医疗保险缴费工作的便捷化、智能化。加强信用监管，完善事中事后监管，健全“双随机、一公开”监管。

2022年7月根据连州市纪委《关于开展医疗保障基金监管领域突出问题专项整治工作的通知》召开会议动员部署，对全市医疗机构全覆盖开展医疗保障基金监管领域突出问题专项整治，我局在此次专项整治工作中查处医疗机构26家，要求退回基金违规金额合计682931.46元，处罚违规金额664874.46元。总计金额达到1347805.92元，在维护基金安全的同时也对医疗机构欺诈骗保的行为形成强而有力的震慑作用。

2022年9月，连州市残疾人康复医院采购注射用血塞通（冻干）药品报销金额大于平台采购金额，医院因对医保政策不重视、制度不健全、监管不到位、医护人员责任心不强，出现血塞通（冻干）进销存严重不相符现象。针对该院血塞通（冻干）进销存数量不相符现象，根据《清远市社会保险医疗机构服务协议》规定，我局经班子扩大会议研究决定，对连州市残疾人康复医院予以暂停服务协议1个月的决定，暂停时间从2022年10月1日-31日，期间不允许进行医保消费结算，同时将相关决定书抄送到市卫健局和医疗总院。

2022年9月，按照《广东省医疗保障局关于印发广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规[2021]2号）第五章 第三十八条 第九款：“被发现重大信息发生变更但未办理变更的，经办机构应当解除医保协议…”。连州市寿安药房等5家定点零售药店存在重要信息变更后未及时处理的情况，我局医疗保障服务中心按照相关规定解除5家定点零售药店服务协议资格，相应的刷卡设备通知金融部门进行回收处理。

为进一步加强医疗保障监管，规范医保服务行为，保障医保基金合理合规使用，切实维护广大参保人员合法权益，我局于2022年7月成立了医保基金监管专家库。9月组织专家库7名专家对专项检查中抽查的132份病历进行评审，评审发现18家医疗机构存在总计不合格病历31份，对不合格病历发给涉事医疗机构申诉后，视申诉情况进行处罚。

2022年，我局共检查定点医疗机构28间,对103间定点药店进行实地检查，发出行政建议书39份，要求各定点医药机构严格按工作要求执行并立即整改。

三、依法落实公示，提高行政透明度

全面落实依法行政公示程序，充分利用连州市政府门户网站，及时对社会公开更新公示医疗保障、医疗救助、职工医保门诊共济保障、两定机构新增及变更等业务工作信息，充分落实依法行政公示。同时，为了方便群众参与依法行政工作，在政府门户网站公示了申请行政复议的工作指南、受案范围、工作流程和材料清单，使依法行政工作真正做到公开公正、阳光透明，提高依法行政的透明度。对公务员医疗费用再报销等重大政策落实情况主动跟踪、及时评估，并将评估结果作为今后政策调整的重要依据。

四、加大普法宣传，自觉接受监督

在完成年度普法工作任务的基础上，开展了系列法制主题教育活动，切实增强医保系统依法行政的意识，自觉接受人大监督、司法监督、群众监督。一是对涉及我局的人大议案、政协提案建议，履行答复职责，做好解释回复工作；二是认真做好12345政府服务热线承办工作，确保12345服务工单得以依法按时办理；三是加大医疗保障政策宣传力度，派发医保政策宣传小册子，提高医疗保障政策的知晓度，方便群众监督医保制度规定的落实。

五、2022年法治政府建设不足之处

（一）医疗保障服务作为民生关注热点，目前我市医疗保障具体经办业务服务虽然于2022年8月正式划归我局进行管理，但是受职能分工、人员编制等限制，在便民服务、部门沟通、群众满意度等方面仍存在一定的差距。

（二）受人员编制等限制，行政执法队伍专业人员配置不足、执法经验不足、辅助设备配置不足，执法人员专业学习培训不够，对法律法规和医保政策理解有待加强。

（三）对清远粤执法平台使用率低，在推动行政执法全过程信息化、数字化网上办案工作上有待提升。

六、2023年推进法治政府建设主要思路和计划

2023年我局将继续把法治政府建设作为重点工作，加大力度推进依法行政工作。

（一）完善学法制度，开展形式多样的法治教育培训，全面提高工作人员法治素养。进一步完善“谁执法谁普法”相关工作机制，加大法治化营商环境宣传力度，认真做好“法律六进”工作，营造良好的法治政府建设氛围。

（二）完善行政执法、行政公开的工作制度。进一步梳理行政执法、行政公开的相关工作程序，加大对医疗救助、医疗报销等工作的审核力度，优化好审核机制，缩短群众办事时间，提高工作效率。

（三）继续开展医疗保障基金监管专项治理行动。加大对医疗保障基金监管专项整治力度，切实履行医疗保障基金监管，建立“回头看”工作机制，做到“有案必查”、“件件有落实”。

（四）强化队伍建设。加强学习培训、提高依法行政水平。充分利用信息化平台提高执法水平和办案质量，加强行政执法队伍管理，保障执法质量。持续开展作风建设，强化对工作人员的思想、组织、作风、纪律教育，建设一支政治过硬、思想过硬、业务过硬、作风过硬的医保战线队伍。

连州市医疗保障局

2023年1月9日